Eyaculación Precoz

La eyaculación precoz  es una disfunción sexual presente en cualquier edad, pero actualmente infradiagnosticada en atención primaria a pesar de su incidencia en la salud sexual y calidad de vida. Ni se cura ni desaparece con la edad ni con la frecuencia sexual, todo lo contrario. La evitación de la relación sexual o incluso la disfunción eréctil la complican. El tratamiento farmacológico no es la opción a largo plazo y, no es suficiente.

El abordaje sexológico y psicológico, desde el punto de vista de la pareja, es esencial. La mujer se ha de convertir en una coterapéuta.

No existe una definición única de eyaculación precoz. Las definiciones actuales del DSM muestran un bajo valor predictivo positivo y alto de diagnósticos falsos positivos. Todas las definiciones inciden en el tiempo de penetración vaginal.

Existen varios cuestionarios estandarizados para el diagnóstico. Aunque hay variedad de ofertas de tratamiento farmacológico, desde anestésicos locales pasando por cirugía, en España el único fármaco con indicación específica es la dapoxetina, ha demostrado su eficacia aunque no se mencionan sus efectos secundarios.

En conclusión, la eyaculación precoz es la disfunción sexual más frecuente en el varón, por encima de la disfunción eréctil. El diagnóstico y abordaje terapéutico es posible desde la consulta de atención primaria y exige un abordaje sexológico y en contadas ocasiones, farmacológico, siendo el Psicólogo especialista en Sexología y Terapia Sexual el profesional indicado.

En muchas ocasiones profesionales de la psicología se arriesgan en el tratamiento de la eyaculación precoz pensando en su buen pronóstico y en muchas ocasiones aparecen más complicaciones que finalmente obligan a derivar a un sexólogo con amplia experiencia. No dudes, acude sólo al Especialista en Sexología.

INTRODUCCIÓN EYACULACIÓN PRECOZ

Los cambios sociales acaecidos ya en el pasado siglo han supuesto un protagonismo proactivo de la mujer en las relaciones sociales y, por ende, en las sexuales. La mujer exige una relación sexual de calidad y con la duración suficiente para alcanzar el orgasmo, de forma que la eyaculación del varón ahora ya ha de adaptarse y tener en cuenta la fase de respuesta sexual de la mujer, mucho más lenta. Si no es así, la salud sexual de la pareja y la convivencia se pueden resentir gravemente. No se sabe con exactitud la causa de la eyaculación precoz. Una primera experiencia sexual negativa y con prisas, una relación con una prostituta, la práctica habitual de la masturbación con miedo a ser descubierto en la adolescencia o la inexperiencia sexual aparecen descritos como antecedentes habituales. Pero también hay muchos eyaculadores precoces, expertos amantes sin estos antecedentes. Se describen varios tipos de eyaculadores, pero todos coinciden en la incapacidad de controlar el momento de la eyaculación que ellos viven con ansiedad y ellas con insatisfacción. Esta disfunción no la cura el tiempo ni la edad, ambos lo complican con conductas de evitación sexual y hasta disfunción eréctil. La eyaculación precoz es menos consultada que la disfunción eréctil. Hay que preguntar por ella en la consulta. Hay medios para hacerlo desde enfoques sexológicos.

CONCEPTO DE EYACULACIÓN PRECOZ

La eyaculación precoz  es una disfunción sexual en la que el varón eyacula antes de lo deseado, a veces nada más iniciar el acto sexual, al tocar la vagina o incluso antes de intentar la penetración. El tiempo de latencia intravaginal hasta la eyaculación (IELT) que se considera promedio está entre 3 y 6 minutos. Se considera una eyaculación como precoz si se produce antes de un minuto y una EP probable si el IELT está entre 1 y 1,5 minutos. Las asociaciones y organizaciones científicas han propuesto varias definiciones de eyaculación precoz, todas centradas en el control sobre el tiempo antes de eyacular aunque también consideran la percepción del grado de control sobre el reflejo y las consecuencias negativas para la relación de pareja.

Para la Asociación Americana de Urología el tiempo es el criterio decisivo y la define como “la eyaculación que ocurre antes de lo deseado, ya sea antes o poco después de la penetración, causando angustia a uno o a ambos compañeros”.

La Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (CIE- 10), basándose en la capacidad de satisfacción sexual, la define como “la incapacidad de retrasar la eyaculación lo suficiente como para disfrutar de las relaciones sexuales, lo que se manifiesta por la aparición de la eyaculación antes o muy poco después del comienzo de la penetración, o se produce la eyaculación en ausencia de la suficiente erección como para que sea posible la penetración” .

La Sociedad Internacional de Medicina Sexual (ISSM) incluye en la definición las consecuencias negativas sobre el varón. Propone, centrándose en una relación sexual clásica de varón-penetración vaginal, la siguiente definición: “disfunción sexual en la que la eyaculación se produce siempre o casi siempre antes o aproximadamente un minuto después de la penetración, debido a la incapacidad para retrasar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones vaginales y con consecuencias personales negativas, como angustia, malestar, frustración y evitación de las relaciones íntimas”.

El DSM-V propone la siguiente clasificación:

Eyaculación Precoz Permanente, cuando ocurre antes de un minuto. Es desde siempre y probablemente es de causa genética o neurobiológica.

Eyaculación Precoz Adquirida. Puede ser psicológica o somática. El varón refiere un momento biográfico claro de inicio.

Eyaculación Precoz Natural Variable. Sólo en determinadas ocasiones se produce. Puede diagnosticarse como una variante normal.

Disfunción Eyaculatoria Prematura que incluye a los eyaculadores considerados normales, de 3 a 7 minutos, incluidos los que duran más de diez minutos. Estos son los varones que se quejan subjetivamente de una eyaculación precoz, a pesar de la normalidad de sus tiempos. El origen es claramente psicológico.

La CIE-11 aporta un nuevo paradigma sindrómico, centrándose más aún en el IELT, basándose en estudios epidemiológicos en los que se ha cronometrado este tiempo. Aunque la eyaculación precoz primaria posee un carácter orgánico, también se le atribuye un componente psicológico, en muchos casos un trastorno depresivo mayor.

EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD de EYACULACIÓN PRECOZ

La eyaculación precoz es la disfunción sexual más frecuente, afectando al 16-23% de los varones.

En el estudio NHSLS, realizado en EEUU, la pre­valencia aumentó desde el 30%, entre los 18 y 29 años, hasta el 55%, en hombres de 50 a 59 años. El sesgo metodológico empleado en este estudio, al proponer como respuesta solo la opción sí/no po­dría explicar el haber encontrado una prevalencia muy superior a la de otros estudios.

El 43% de los españoles padecen eyaculación pre­coz en algún momento de su vida según el Estudio Demográfico Español sobre la Eyaculación Precoz (DEEP 2009) realizado por la Asociación Españo­la de Andrología, Medicina Sexual y Reproductiva (no publicado). Es más prevalente que la disfunción eréctil. Resulta significativo el dato de que sólo el 38% pensaban que debería consultarse al médico en estos casos.

ETIOLOGÍA

Actualmente, la teoría más en boga es la que se refiere a la sensibilidad de los receptores de la se­rotonina 5-HT1A y 5-HT2C a nivel central y al 5HTT, que facilita su recaptación en la sinapsis y que es el blanco de los inhibidores selectivos de la recap­tación de serotonina (ISRS).

Existen evidencias que sugieren que la EP prima­ria es una variable biológica determinada genéti­camente, relacionada con la sensibilidad heredada de los receptores centrales de la 5-HT12.

DIAGNÓSTICO

Aunque el diagnóstico se basa en la información aportada por el paciente y/o la pareja, actualmente de dispone de varios cuestionarios estandarizados:

El PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool)

El PEP (Premature Ejaculation Profile )

El Cuestionario de salud sexual masculina sobre disfunción eyaculatoria (Male Se­xual Health Questionnaire Ejaculatory Dys­function (MSHQEjD)

El test de eyaculación precoz de Gindin y Huguet. Es el más usado. Puntuaciones entre 30-40 puntos indican una eyacula­ción precoz importante que requiere trata­miento.

La Guía Europea de Urología, actualizada en 2009, propone las siguientes recomendaciones para el diagnóstico:

Evaluar el IELT autocalculado por el pa­ciente, el control percibido sobre el reflejo eyaculatorio, la ansiedad y la dificultad in­terpersonal que provoca.

Realizar un examen físico en la evaluación inicial de la EP para identificar afecciones médicas subyacentes asociadas u otras disfunciones sexuales, en particular la dis­función eréctil.

No se recomienda realizar análisis de labo­ratorio o neurofisiológicos de rutina.

TRATAMIENTO

Tratamiento etiológico

Debe tratarse el cuadro orgánico que está provo­cando la eyaculación precoz.

 

Tratamiento farmacológico

  • Los anestésicos tópicos están en desuso. Pueden causar reacciones cutáneas y una excesiva hipoestesia en el pene y en la vagina. No hay estudios fiables con estos fármacos.
  • Los antidepresivos tricíclicos, como la clo­rimipramina, empezaron a usarse a princi­pios de los años 70. Resultaron efectivos, pero hoy día, debido a sus efectos secun­darios, han caído en desuso.
  • Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE-5) y bloqueadores alfa-1 adrenér­gicos no han sido aprobados para el tra­tamiento de la EP ni en EEUU (Food and Drug Administration [FDA]) ni en la Unión Europea (Agencia Europea del Medica­mento [EMEA]).
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). En 1994 Waldinger fue el primero en demostrar la eficacia de los ISRS en alargar el IELT.
  • La dapoxetina, un ISRS de acción corta, es el primer fármaco diseñado específica­mente para el tratamiento de la eyaculación precoz a demanda en varones de 18 a 64 años y el único aprobado para tal uso por las agencias internacionales del medica­mento. Actualmente está autorizada su co­mercialización en siete países de la Unión Europea (Finlandia, Suecia, Austria, Alema­nia, España, Italia y Portugal). Es un ISRS de acción corta, que ha demostrado inhibir de forma estadísticamente significativa el reflejo eyaculatorio a nivel supraespinal. No necesita, a diferencia de otros ISRS, de un periodo de impregnación, por lo que no es necesario administrarlo a diario, sino a demanda, en una dosis inicial de 30 mg de 1-3 horas antes del coito. Ha resultado igualmente efectivo tanto en la eyaculación primaria como en la secundaria. Se elimina principalmente por vía urinaria en 24 horas, sin otras sustancias activas. Esta farma­cocinética lo convierte en el fármaco ideal para el tratamiento a demanda. La eficacia de la dapoxetina ha sido probada en en­sayos clínicos, controlando los siguientes parámetros: el tiempo de latencia intrava­ginal hasta la eyaculación (IELT), el perfil de eyaculación prematura (PEP) y la percep­ción del control sobre la eyaculación (EP). Todo esto convierte a la dapoxetina en el fármaco que mayores datos aporta sobre la eficacia en el tratamiento de la eyacula­ción precoz.
  • Sin los efectos secundarios de los ISRS. Retrasa la eyaculación inhibiendo la recaptación de norepinefrina y de sero­tonina. Administrado a demanda, en dosis de 50 mg dos horas antes del coito, ha de­mostrado alargar el IELT muy significativa­mente, según el estudio llevado a cabo en casos de eyaculación primaria17,18. Usado a demanda ha mostrado muy pocos efectos adversos.

Terapia sexológica

A nivel individual

  • Ejercicios de relajación.
  • Ejercicios de Kegel, practicando la contrac­ción y relajación de la musculatura bulbo­cavernosa e isquiocavernosa. Los estudios realizados han sido con pocos pacientes, pero confirman éxitos del 60% tras cuatro meses de practicarlos.
  • A estos ejercicios se ha añadido la elec­troestimulación del suelo pélvico para pro­vocar contracciones en la zona y fortalecer la musculatura e incrementar la discrimina­ción de sus contracciones. Estudios publi­cados refieren una mejoría en el 65% de los casos tras un año de tratamiento.

 

A nivel de pareja

  • Técnica de parada / arranque (stop/start). Mediante la masturbación en pareja, se para cuando la excitación es tan alta que se percibe la inminencia eyaculatoria has­ta bajar la excitación y comenzar un nuevo ciclo. Después de cinco ciclos se permite la eyaculación. De esta manera el paciente aprende a reconocer las sensaciones pree­yaculatorias para poder después controlar­las.
  • Técnica de compresión del pene (squee­ze). Cuando el paciente percibe que va a eyacular, la pareja o él mismo, con los de­dos pulgar e índice, se comprime la región balano-prepucial hasta que desaparece la sensación. Bajado el nivel de excitación se reanuda la relación. El ciclo se repite cuatro o cinco veces para terminar eyaculando.
  • Penetración vaginal sin movimientos. La mujer encima sin moverse. El varón intro­duce el pene y aguanta el tiempo que pue­da, familiarizándose con las sensaciones sin eyacular.
  • Técnica cognitivo conductual de la exci­tación, en la que tiene gran importancia que la pareja se comunique sus fantasías sexuales, sus pensamientos, se cuide el escenario y la preparación de la relación, así como el grado de excitación que esto supone para cada miembro de la pareja.
  • Eliminación de las distorsiones cogniti­vas sobre la relación sexual. Rosen señala ocho tipos de distorsiones cognitivas.
  • Técnicas de focalización sensorial. En­trenan al paciente a ir más despacio y en centrarse en las sensaciones placenteras que le produce su pareja mediante la esti­mulación corporal, dejando para el final la estimulación en el área genital.

Francisco Cabello del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología propone su pro­pio modelo completo y exhaustivo en el que integra diferentes estrategias con dos modalidades:

  • 1º. Modelo simple, sin fármacos, que se compone de las siguientes fases: erotización sexual focalizada en mejorar la comunicación sexual de la pareja y propone ejercicios de autoestimulación erótica, pasando después a otra de erotización orgás­mica y por fin a una desensibiliza­ción intravaginal.
  • 2º. Modelo combinado. En el ante­rior modelo, en la fase de erotización orgásmica se introduce el tratamien­to con ISRS.

Tratamiento en grupos.

El objetivo debería ser reestructurar cogni­tivamente la interpretación individualista de la eyaculación precoz con la que acude el varón en solitario a la consulta de atención primaria y enfocarla como un problema de relación sexual de la pareja, que afecta a los dos y por lo tanto la solución ha de ve­nir desde la pareja. Son necesarios para aprender a hacer cambios en el tipo de re­lación sexual que han llegado a construir los dos: ampliar el guión sexual, mejorar la comunicación, derribar tabúes, así como ayudarse de los puntos propuestos en los tratamientos citados.

En definitiva, existen diferentes ofertas terapéuti­cas, la mayoría centradas en retrasar el reflejo de eyaculación. Muchas lo consiguen. No está claro que la pareja solo y exclusivamente nos esté de­mandando retrasar el cronómetro, alargar la du­ración. Seguro que su demanda también incluye incrementar la satisfacción, por lo que el objetivo irrenunciable con cualquier terapia que se emplee, debería ser conseguir que la pareja llegue a “reconstruir” otro tipo de relación sexual más satisfac­toria para ambos.